Formulaire d’appel à candidatures pour le fonds Impact Teranga Tech Incub (TTI)

Prénom *

Nom *

Genre *

Tranche d'âge *

Numéro de téléphone *

Merci de préciser l'indicatif

Adresse email *

Votre entreprise est-elle immatriculée et enregistrée ? *

Disposez-vous de votre NINEA et RCCM ?

Raison sociale *

Nom de votre entreprise

Forme juridique *

Date de création de l'entreprise *

Enregistrement et immatriculation

Date de démarrage des activités *

Démarrage officiel des activités

Région(s) d'implantation *

Adresse exacte de l'entreprise *

Secteur d'activité *

Domaine d'activité *

Spécifier l'activité principale de l'entreprise

Description détaillée de l'activité et des produits et/ou services proposés *

A quelle problématique votre offre de services et/ou produits répond-elle ? *

Quel est votre avantage concurrentiel ? *

Brève analyse de votre domaine d'activité en relevant la situation actuelle du marché, les tendances futures, les opportunités à saisir ainsi que les obstacles au développement *

Composition de la clientèle de l'entreprise et principaux clients *

Pour chaque type de client préciser la nature des besoins, l'exigence et la fréquence de commande pour une meilleure appréciation

A date, quel est l'impact social, économique et environnemental apporté par votre activité ? *

Stade de développement actuel de l'entreprise *

Effectif de l'entreprise *

Préciser les emplois permanents et temporaires ainsi que le nombre de femmes

Tenue de comptabilité régulière *

Disponibilité des états financiers de l'entreprise *

Chiffre d'affaires annuel N-2 (2023) en Fcfa *

Chiffre d'affaires annuel N-1 (2024) en Fcfa *

Chiffre d'affaires annuel prévisionnel N (2025) en Fcfa *

Citez la ou les banque(s) ou institution (s) de microfinance partenaire(s) *

Avez-vous un engagement en cours (prêt) auprès d'une banque, d'une institution de microfinance ou d'un autre investisseur ? *

Si oui, à combien s'élève l'encours et quelle est la date d'échéance ?

Merci de partager toutes les modalités du prêt

Avez-vous accédé à d'autres types de financement (subventions, equity etc.) et/ou bénéficié de programmes d'assistance technique ? *

Si oui, mentionnez le partenaire ainsi que les modalités y afférentes

Partenaire, montant, besoin couvert etc.

Quels sont les objectifs que vous vous êtes fixés pour les douze (12) prochains mois ? *

Quel est le besoin de financement actuel de l'entreprise ? *

Description détaillée du projet de développement dans le cadre du Fonds TTI *

Montant du besoin de financement sollicité *

Quel sera l'impact du financement d'amorçage dans l'activité de l'entreprise ? *

Quelles actions comptez-vous mettre en place pour avoir un impact positif social sur la société ? *

Quelles actions comptez-vous mettre en place pour avoir un impact positif sur l'environnement ? *

Faites-vous parti du réseau Teranga Tech Incub de l'Ambassade de France ? *

Liens utiles

Site internet, réseaux sociaux etc.

Documents complémentaires (max 10 Mo)

Autres documents d'appréciation

Documents utiles * (max 10 Mo)

Plaquette de présentation, catalogue de produits etc.

Comment avez-vous entendu parler de l'appel à candidatures du fonds TTI ? *

Pourriez-vous nous partager les contacts de la personne/organisme qui vous a suggeré cette opportunité? *