Formulaire d’appel à candidatures pour le fonds Impact Teranga Tech Incub (TTI)

Prénom *

Nom *

Genre *

Tranche d'âge *

Numéro de téléphone *

Merci de préciser l'indicatif

Adresse email *

Raison sociale *

Nom de votre entreprise

Forme juridique *

Date de création de l'entreprise *

Enregistrement et immatriculation

Date de démarrage des activités *

Démarrage officiel des activités

Région(s) d'implantation *

Adresse exacte de l'entreprise *

Secteur d'activité *

Domaine d'activité *

Spécifier l'activité principale de l'entreprise

Description détaillée de l'activité et des produits et/ou services proposés *

A quelle problématique votre offre de services et/ou produits répond-elle ? *

Quel est votre avantage concurrentiel ? *

Brève analyse de votre domaine d'activité en relevant la situation actuelle du marché, les tendances futures, les opportunités à saisir ainsi que les obstacles au développement *

Composition de la clientèle de l'entreprise et principaux clients *

Pour chaque type de client préciser la nature des besoins, l'exigence et la fréquence de commande pour une meilleure appréciation

A date, quel est l'impact social, économique et environnemental apporté par votre activité ? *

Stade de développement actuel de l'entreprise *

Effectif de l'entreprise *

Préciser les emplois permanents et temporaires ainsi que le nombre de femmes

Tenue de comptabilité régulière *

Disponibilité des états financiers de l'entreprise *

Chiffre d'affaires annuel N-2 (2023) en Fcfa *

Chiffre d'affaires annuel N-1 (2024) en Fcfa

Chiffre d'affaires annuel prévisionnel N (2025) en Fcfa *

Citer la ou les banque(s) ou institution (s) de microfinance partenaire(s) *

Avez-vous un engagement (prêt) encours auprès d'une banque ou d'une microfinance ? *

Si oui, à combien s'élève l'encours et quelle est la date d'échéance ? *

Merci de partager toutes les modalités du prêt

Avez-vous accédé à d'autres types de financement (subventions, equity etc.) et/ou bénéficié de programmes d'assistance technique ? *

Si oui, mentionner le partenaire ainsi que les modalités y afférentes *

Partenaire, montant, besoin couvert etc.

Quels sont les objectifs que vous vous êtes fixés pour les douze (12) prochains mois ? *

Quel est le besoin de financement actuel de l'entreprise ? *

Description détaillée du projet de développement *

Montant du besoin de financement *

Quel sera l'impact de ce financement dans l'activité de l'entreprise ? *

Quelles actions comptez-vous mettre en place pour avoir un impact positif sur la société ? *

Quelles actions comptez-vous mettre en place pour avoir un impact positif sur l'environnement ? *

Documents utiles (max 10 Mo)

Plaquette de présentation, catalogue de produits etc.

Liens utiles

Réseaux sociaux etc.